Asma con nombre de mujer: la mochila hormonal que pesa más después de la pubertad

Me crucé con Laura un martes a la mañana, en la sala de espera del neumólogo, mientras acomodaba una pila de estudios en la carpeta. Tiene 47 años, dos hijos, un trabajo full time y una historia que cuenta casi sin darse cuenta: cada vez que le viene la menstruación, siente que le falta el aire. Algunas veces tiene que usar el puff en mitad de la noche. Otras, directamente termina en la guardia. Antes de la pubertad, dice, el asma era algo que llevaba sin que le complicara la vida. Después, dejó de serlo. La historia de Laura no es una rareza: es, según la evidencia más reciente, la regla más frecuente de lo que parece.

Después de la pubertad, el mapa se da vuelta

Hasta la adolescencia, el asma golpea más a los varones. A partir de la primera menstruación, los papeles se invierten: en la adultez, las mujeres tienen mayor prevalencia de la enfermedad, consultan más seguido a urgencias y registran más internaciones. Un análisis publicado este año en BMC Pulmonary Medicine, con datos del estudio Global Burden of Disease 2021, calculó que 260 millones de personas vivían con asma en el mundo en ese período. El crecimiento fue sostenido y se dio con más fuerza en la población adulta femenina, según el mismo trabajo.

El dato de Laura aparece cada vez con más frecuencia en los consultorios. Detrás de su caso individual hay una pregunta clínica que la medicina empezó a tomarse en serio: por qué un mismo diagnóstico se porta distinto según el sexo.

Hormonas, genes y ambiente: un coctel con varias capas

La diferencia entre mujeres y varones con asma no tiene una causa única. Un estudio publicado en The Journal of Allergy and Clinical Immunology, encabezado por Dawn C. Newcomb de la Universidad Vanderbilt, revisó células inmunitarias de pacientes con asma grave y encontró que el estradiol y la progesterona pueden empujar la producción de IL-17A, una proteína directamente involucrada en procesos inflamatorios. El mismo equipo detectó mayor actividad de células inmunitarias llamadas TH17 en mujeres con asma grave que en varones con la misma enfermedad. Los propios autores aclaran que el hallazgo no prueba causalidad directa ni se puede extrapolar a todos los casos: la muestra fue chica y parte del análisis se hizo en modelos animales.

La investigadora Patricia Silveyra, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Indiana, fue más allá en la explicación cuando le tocó poner el tema en contexto. Dijo que no se trata de genes completamente distintos entre mujeres y varones. Es, más bien, un mismo set de genes que se expresa de manera diferente según el sexo, en diálogo permanente con las hormonas y con el entorno. Esa interacción ayudaría a entender por qué los mismos factores pueden empeorar a una paciente y no afectar a otra.

Ciclo, embarazo y menopausia: tres pruebas de fuego

El cuerpo de Laura, como el de cualquier mujer, no es el mismo todos los días del mes. Algunas pacientes notan cambios en el control del asma antes o durante la menstruación. Una revisión sobre asma premenstrual estimó que hasta el cuatro de cada diez pacientes podría percibir variaciones ligadas al ciclo, aunque los estudios disponibles todavía no permiten hablar de una cifra definitiva. La hipótesis más estudiada apunta a las oscilaciones de estrógeno y progesterona de los días previos al período, que pueden aumentar la inflamación bronquial y la sensibilidad de las vías aéreas.

El embarazo agrega otra capa de complejidad. La evolución del asma en esa etapa sigue sin ser del todo predecible, y la bibliografía médica describe un patrón clínico tradicional que se repite con variaciones: alrededor de un tercio de las embarazadas con asma empeora, otro tercio se mantiene estable y el resto mejora. Lo que sí es claro es que el seguimiento debe ser más estrecho, porque los descensos en la oxigenación tienen consecuencias directas sobre el bebé.

• Asma grave y sexo femenino: las hormonas sexuales, sobre todo estradiol y progesterona, pueden amplificar la inflamación de las vías respiratorias y modificar la respuesta inmune.
• Ciclo menstrual: una parte significativa de las mujeres reporta peor control del asma en los días previos a la menstruación, por la caída brusca de hormonas sexuales.
• Embarazo: cerca de un tercio de las pacientes empeora sus síntomas, un tercio se mantiene y otro mejora, lo que obliga a un control clínico más estricto.
• Genes y ambiente: un mismo gen puede expresarse distinto según el sexo y en diálogo con factores hormonales, peso corporal y exposición a contaminantes.
• Manejo clínico: los especialistas recomiendan registrar los síntomas a lo largo del ciclo menstrual y ajustar los controles con el neumólogo en cada etapa hormonal clave.

Cuando le pregunté a Laura qué le diría a otra mujer en su lugar, se tomó un segundo y respondió con una frase que me quedó sonando: que no se acostumbre a vivir con un síntoma que va y viene. Que se anote. Que hable con el médico. Que no normalice la falta de aire como si fuera parte del paisaje. La investigación más reciente le está empezando a dar la razón a ese presentimiento: en el asma, el reloj hormonal pesa, y negarlo es una forma de dejar a las pacientes solas con una mochila que la ciencia empieza a entender, pero todavía tiene bastante por develar.